LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE

Rappel anatomique et physiologique

La clavicule est solidement attachée à l'omoplate d'une part (à l'acromion par les ligaments acromio-claviculaires) et d'autre part à l'apophyse coracoïde (par le ligament trapézoïde et par le ligament conoïde). Le ligament coraco-acromial n'intervient pas dans la stabilité acromio-claviculaire. (Il peut être utilisé dans certaines techniques de ligamentoplastie coraco-claviculaire).

Les mouvements de la clavicule sont complexes et participent à tous les mouvements de l'épaule (antépulsion, rétropulsion, circumduction etc.) Les ligaments entre omoplate et clavicule sont donc importants et la mobilité des articulations sterno-claviculaires et acromio-claviculaires doit être intacte pour une bonne fonction.

Les entorses et luxations acromio-claviculaires surviennent lors de chocs directs sur l'épaule ou de chutes sur le moignon de l'épaule. Ce sont des accidents sportifs fréquents. Les différents ligaments peuvent être rompus isolément ou en groupe et, en fonction de leur association, on classe les ruptures en plusieurs degrés de gravité :

Classification des entorses acromio-claviculaires

Stade 1 : Pas de déplacement : distension ligamentaire sans rupture

Stade 2 : Subluxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires

Stade 3 : Luxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires.

Stade 4 : Luxation : rupture des ligaments  et de la chape delto-trapézoïdienne.

Le diagnostic repose sur la palpation qui montre une douleur précise sur l'articulation acromio-claviculaire. En cas de luxation, il y a une saillie très nette de la clavicule qui a tendance à soulever la peau. La pression manuelle permet d'abaisser la clavicule et même de la réduire : c'est le signe de la touche de piano.

 En cas de doute, on peut sensibiliser l'examen en palpant l'articulation pendant qu'on mobilise le bras avec l'autre main. Dans les stades 3 et 4, il y a un signe du tiroir claviculaire (on peut bouger la clavicule d'avant en arrière avec les doigts).

La radiographie : La radio de face, montre le déplacement et permet de le mesurer. Il faut faire des clichés comparatifs des deux épaules en position debout. Il est utile de faire porter des poids au sujet, car en position de repos musculaire, le déplacement peut ne pas apparaître.

Rechercher le test de réductibilité : réduction de la subluxation en abduction bras à 90° (uniquement si les ligaments coraco-claviculaires sont intacts).

L'évolution dépend de l'importance des lésions :

- La cicatrisation des lésions est possible si la clavicule est maintenue en bonne position pendant un délai suffisant : 4 à 6 semaines.

- Si la réduction et la contention sont insuffisantes, la clavicule reste en position de subluxation ce qui peut avoir des inconvénients sur la fonction de l'épaule. Cela peut diminuer la force et aussi provoquer des douleurs, surtout pour les gros efforts, ou la pratique des sports.

- Il faut savoir néanmoins que beaucoup de sujets qui présentent une luxation séquellaire, n'ont aucune gêne, mais le traitement des ces cas anciens est difficile et les résultats sont aléatoires.

Traitement orthopédique

Aux stades 1 et 2 : L'immobilisation suffit avec une simple contention du bras contre le thorax et soutenant le membre supérieur, associé à un bandage adhésif abaissant la clavicule 15 à 21j.

Aux stades 3 et 4 :

Il faut réduire le déplacement et essayer de contenir les lésions avec la méthode précédente. Certains auteurs utilisent en plus, un appareil plâtré thoraco-brachial en abduction.

Traitement chirurgical

Il consiste en une réparation des ligaments avec suture soigneuse bout à bout et protection des sutures par un procédé d'ostéosynthèse provisoire. Lorsque la cicatrisation est obtenue, le matériel d'ostéosynthèse est enlevé car il faut que la clavicule retrouve sa mobilité par rapport à l'acromion et par rapport à la coracoïde.

On peut utiliser une broche simple (ou filetée) ou une vis acromio-claviculaire ou un fil métallique en 8 ou une vis solidarisant provisoirement clavicule et coracoïde.

Il peut y avoir une fracture parcellaire de la clavicule avec la luxation (fixation par une broche).

Traitement des disjonctions acromio-claviculaires anciennes

Dans ces cas anciens, Il est impossible de reconstituer des ligaments valables avec les reliquats retrouvés des ligaments conoïdes et trapézoïdes. Ils peuvent être calcifiés partiellement ou remplacés par une fibrose inutilisable. On peut utiliser une bandelette provenant du ligament coraco-acromial. Pendant la cicatrisation, la clavicule est maintenue par un matériel provisoire (broche, vis ou cerclage). Certain utilisent des bandelettes synthétiques en renfort d'une reconstitution ligamentaire.

Opération palliative : Procédé de DEWAR et BARRINGTON

Ce procédé consiste à transposer la pointe de l'apophyse coracoïde sur la clavicule avec ses insertions tendineuses (coraco-biceps et petit pectoral). Fixation avec une vis en avant ou en dessous de la clavicule (GLORION). La clavicule est ainsi stabilisée activement.  .

La résection simple de l'extrémité distale de la clavicule est parfois réalisée dans les cas anciens avec des douleurs. L'opération de DEWAR et BARRINGTON est souvent associée à une resection distale. On a pu améliorer ainsi des patients qui gardaient des douleurs et une diminution de la force.